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Petit manuel de Pharmacovigilance

et Pharmacologie clinique

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Partie 1

1.2 - Profils d'effets indésirables de médicaments psychotropes


Profil d'effets indésirables des neuroleptiques

Le profil d'effets indésirables des neuroleptiques est principalement constitué de :

  • effets sédatifs : particulièrement intenses pour certaines phénothiazines telles que la chlorpromazine ou la lévomépromazine ; moins marqués pour d'autres phénothiazines telles que la fluphénazine, la perphénazine, les butyrophénones, les benzamides ;
  • effets extrapyramidaux : dystonies et dyskinésies, syndromes parkinsoniens, akathisies, dyskinésies tardives ; rares syndromes malins des neuroleptiques ;
  • atteintes musculaires, rhabdomyolyses ;
  • hypotensions artérielles (par effet alphabloquant) : à l'origine de syncopes lors d'une utilisation par voie injectable chez des patients agités ;
  • troubles de la régulation thermique, avec hypothermie lors d'exposition au froid, et hyperthermie en cas d'exposition à la chaleur ;
  • convulsions ;
  • symptômes atropiniques d'intensité variable selon les neuroleptiques, dont des constipations, iléus et perforations digestives ;
  • hyperprolactinémies, gynécomasties et galactorrhées, troubles menstruels, une augmentations de la fréquence des cancers du sein a été envisagée :
  • troubles sexuels dont des priapismes ;
  • chez les enfants : troubles de la croissance staturopondérale, troubles pubertaires ;
  • allongements de l'intervalle QT  de l'électrocardiogramme et troubles du rythme cardiaque ventriculaire graves, dont des torsades de pointes ;
  • myocardites, liées à la clozapine notamment ;
  • troubles thromboemboliques veineux ;
  • idées et comportements suicidaires ;
  • apathies, sensations vertigineuses ;
  • prises de poids, hyperlipidémies,  hyperglycémies et diabètes, particulièrement marqués pour les neuroleptiques dits “atypiques” tels l'olanzapine, l'amisulpride, la quétiapine, etc. ;
  • incontinences urinaires ;
  • troubles de la déglutition exposant à des fausses routes, des pneumonies, des pertes de poids ;
  • agranulocytoses, relativement fréquentes avec la clozapine, qui motivent une surveillance hématologique particulière ;
  • photosensibilisations et pigmentations cutanées pour certaines phénothiazines ;
  • cataractes et hypothyroïdies pour la quétiapine.

Les intoxications aiguës semblent plus graves avec la quétiapine qu'avec d'autres neuroleptiques.

Des essais et des études épidémiologiques ont montré que la mortalité de patients âgés déments était augmentée sous neuroleptiques ; un essai a montré une diminution de mortalité après arrêt du neuroleptique. Chez les personnes âgées atteintes de démence, le risque d'accidents vasculaires cérébraux est augmenté.

 

Profil d'effets indésirables des IRS

Le profil d'effets indésirables des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) (paroxétine, etc.) est homogène et comporte surtout :

  • troubles digestifs, notamment des diarrhées, des nausées, des hémorragies digestives ;
  • troubles neuropsychiques : troubles du sommeil, anxiétés particulièrement en début de traitement, tremblements, sensations vertigineuses, céphalées, anorexies, mouvements anormaux, agitations, idées suicidaires, suicides, hostilités et violences, réactions maniaques, convulsions, etc. ;
  • troubles végétatifs rares à doses usuelles (hypo- ou hypertensions artérielles, hyperthermies, frissons, sueurs, tachycardies). Les troubles digestifs, neuropsychiques et végétatifs entrent dans le cadre du syndrome sérotoninergique ;
  • troubles sexuels ;
  • troubles mictionnels ;
  • hyponatrémies ;
  • saignements, notamment digestifs ;
  • troubles extrapyramidaux, dont des akathisies, bruxisme ;
  • augmentations de la pression intraoculaire ;
  • syndromes de sevrage à l'arrêt du traitement ;
  • des effets indésirables atropiniques faibles, variables selon l'IRS.

Des troubles cardiaques dont des allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme sont observés lors de surdose de citalopram.

Chez les enfants, le risque suicidaire lié aux antidépresseurs IRS est plus marqué que chez les adultes.

D'autre part, les IRS entraînent un retard staturopondéral chez l'animal. On ne peut exclure des perturbations endocriniennes à partir d'études chez des animaux où l'on a observé notamment un retard du développement sexuel aussi bien chez les mâles que chez les femelles, une diminution de la fécondité.

Pendant la grossesse, les IRS augmentent le risque de malformations cardiaques en cas d'exposition pendant le premier trimestre. Une exposition en fin de grossesse, expose le nouveau-né à des hypertensions artérielles pulmonaires persistantes, à des symptômes neurologiques liés à une accumulation de l'IRS ou à un syndrome de sevrage et à des hyponatrémies.

 

Profil d'effets indésirables de la venlafaxine

Le profil d'effets indésirables de la venlafaxine est surtout constitué de :

  • effets indésirables des antidépresseurs IRS, auxquels s'ajoutent :
  • effets indésirables cardiovasculaires, en particulier augmentations de la pression artérielle, tachycardies, allongements de l'intervalle QT, troubles du rythme.

Sa surdose a des conséquences cliniques graves, mortelles parfois.

 

Profil d'effets indésirables de la miansérine et de la mirtazapine

Le profil d'effets indésirables de la miansérine et de la mirtazapine est principalement constitué de :

  • somnolences ;
  • prises de poids ;
  • arthralgies ;
  • convulsions ;
  • rares agranulocytoses ;
  • fibrillations auriculaires ;
  • rares atteintes hépatiques.

La miansérine et la mirtazapine ont peu ou pas d'effet atropinique.

 

Profil d'effets indésirables des benzodiazépines et apparentés

Le profil d'effets indésirables des benzodiazépines est surtout constitué de :

  • somnolences, baisses de la capacité à la conduite de véhicules, troubles de la concentration et de la mémoire ;
  • confusions, ataxies et chutes, surtout chez les patients âgés ;
  • sensations vertigineuses, dysarthries, tremblements, dépressions ;
  • dépressions respiratoires, faiblesses musculaires avec divers symptômes dont des troubles de la motilité oculaire, troubles urinaires ;
  • effets paradoxaux avec désinhibition, augmentations de l'hostilité et de l'agressivité, comportements délictueux, conduites automatiques et amnésies ;
  • diminutions de l'efficacité thérapeutique (alias tolérance) qui s'installent en 2 à 4 semaines d'usage quotidien ;
  • dépendances et syndromes de sevrage : l'arrêt brutal entraîne insomnies, anxiétés, tremblements, perceptions anormales, confusions, convulsions. Ces syndromes sont plus fréquents avec les benzodiazépines à demi-vie courte ;
  • usages toxicomaniaques par voie intraveineuse à la recherche d'effets euphorisants.

Une surdose entraîne coma, hypotension artérielle et dépression respiratoire. Les décès sont rares en l'absence de surdose de substance associée.

 

Profil d'effets indésirables du lithium

Le profil d'effets indésirables du lithium est principalement constitué de :

  • troubles digestifs : nausées, diarrhées, anorexies, dysgueusies ;
  • troubles neurologiques et psychiques : tremblements fins des extrémités et de la mâchoire, sensations vertigineuses, faiblesses musculaires et sensations étranges, convulsions, léthargies, ataxies, troubles de la coordination, acouphènes, visions troubles, hyperexcitabilités musculaires, mouvements choréoathétosiques, dysarthries, confusions ;
  • symptômes sérotoninergiques ;
  • prises de poids et œdèmes ;
  • hypercalcémies, hypermagnésémies ;
  • hyperleucocytoses ;
  • aggravations de troubles cutanés tels que acné, psoriasis, éruption ;
  • hypothyroïdies, ou plus rarement hyperthyroïdies, hyperparathyroïdies ;
  • soifs, polyuries, polydipsies, diabètes insipides, diminution progressive de la capacité de concentrer les urines notamment chez des patients ayant des antécédents d'intoxication au lithium, néphropathies et insuffisances rénales rares chez les patients sans antécédents d'intoxication au lithium ;
  • troubles de la repolarisation, troubles de la conduction, bradycardie.

La plupart des effets indésirables du lithium sont dose-dépendants et sont fréquents lorsque la lithémie dépasse 1,5 mEq/l. Mais ils apparaissent parfois pour des concentrations plasmatiques moins élevées.

En cas de surdose, avec lithémie supérieure à 2 mEq/l, apparaissent : syndromes cérébelleux, hyperréflexies, hyperextensions des membres, syncopes, psychoses toxiques, convulsions, polyuries, insuffisances rénales, troubles électrolytiques, déshydratations, insuffisances circulatoires, comas et décès.

Le lithium est tératogène. L'effet malformatif touche essentiellement le cœur et les gros vaisseaux.

 

Profil d'effets indésirables des anticholinestérasiques

Le profil d'effets indésirables des anticholinestérasiques (donépézil,  galantamine, rivastigmine) est principalement constitué de :

  • troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexies, diarrhées, douleurs abdominales, ulcères gastroduodénaux. Les vomissements parfois graves sont majorés en l'absence d'adaptation progressive des doses ;
  • troubles neurologiques : céphalées, somnolences, insomnies, confusions, et plus rarement symptômes extrapyramidaux et convulsions ;
  • troubles psychiques : dépressions, hallucinations, agitations, comportements agressifs ;
  • troubles de la thermorégulation et déshydratation par hypersudation liés à l'effet cholinergique, particulièrement en situation de vague de chaleur ou de surdose ;
  • incontinences urinaires ;
  • troubles cardiaques : bradycardies, malaises et syncopes, troubles de la conduction.

Une augmentation de la mortalité est apparue lors d'essais cliniques ayant évalué la galantamine versus placebo chez des patients âgés ayant une démence. Les causes de décès ont souvent été des accidents vasculaires cérébraux. Des décès plus fréquents ont aussi été observés dans un essai au long cours ayant évalué le donépézil versus placebo.

 

 Tiré de : Rev Prescrire 2011 ; 31 (338 suppl. interactions médicamenteuses) :
 325-352 + 281-287. 

 

©Prescrire Novembre 2011

 

> Lire la suite : 1.3 - Profil d'effets indésirables des estroprogestatifs


 
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